Imię i nazwisko dziecka: Data urodzenia: ...…....................

(dzień/miesiąc/rok)

NZOZ „MILLENIUM”

Kwestionariusz wywiadu przesiewowego przed szczepieniem dzieci i młodzieży

Dla rodziców/opiekunów dziecka: Odpowiedź na poniższe pytania pozwoli nam zdecydować, które szczepienia można wykonać u Państwa dziecka w dniu dzisiejszym. Odpowiedź „tak” na jakiekolwiek pytanie nie oznacza od razu, że dziecka nie należy szczepić. Konieczne będzie natomiast zadanie dodatkowych pytań. Jeżeli nie rozumieją Państwo pytania, proszę poprosić o wyjaśnienie pielęgniarkę lub lekarza.

Tak Nie Nie dotyczy

1. Czy dziecko jest dziś chore (nowe objawy, choroba przewlekła, stwierdzone wady wrodzone) ?   

2. Czy dziecko jest uczulone na leki, pokarmy, jakieś szczepionki lub lateks?   

3. Czy u dziecka wystąpiła kiedykolwiek ciężka lub inna niepokojąca reakcja po szczepieniu?   

4. Czy u niemowlęcia kiedykolwiek wystąpiło wgłobienie (zablokowanie, niedrożność) jelita?   

   (dotyczy dziec do 6 mż)

5. Czy u dziecka występują lub występowały problemy z krzepnięciem krwi (mała liczba   

   płytek krwi)?

6. Czy u dziecka, jego rodzeństwa lub rodzica występowały drgawki? Czy u dziecka   

   występowały lub występują zaburzenia ze strony mózgu lub inne objawy ze strony układu
   nerwowego (np. zaburzenia świadomości, utrata przytomności, niedowład lub paraliż, upośledzenie umysłowe)?

7. Czy u dziecka kiedykolwiek rozpoznano nowotwór złośliwy, białaczkę, AIDS (zakażenie HIV lub inne   

   choroby układu immunologicznego (odpornościowego)? Czy u rodziców lub rodzeństwa dziecka
   rozpoznano ciężki wrodzony niedobór odporności lub wystąpiły nagłe zgony z powodu ciężkich zakażeń?

8. Czy dziecko w ciągu minionych 3 miesięcy leczono prednizonem lub innym   

   kortykosteroidem (deksametazonem, kortyzonem, Encortolonem, Encortonem,
   hydrokortyzonem, Medrolem, Metypredem itp.), lekami przeciw nowotworom złośliwym,
   poddawano radioterapii (napromienianiu) lub leczono z powodu idiopatycznego
   (młodzieńczego) zapalenia stawów (lub innych chorób tkanki łącznej), nieswoistego
   zapalenia jelita (choroba Crohna) lub łuszczycy? Czy dziecko leczono przeszczepem?

9. Czy mama niemowlęcia otrzymywała w ciąży silne leki osłabiające odporność   

(takie jak: infliksymab, adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab,

anakinra, tocilizumab, rytuksymab)? Czy mama otrzymywała/ otrzymuje takie

leki w okresie karmienia niemowlęcia piersią? (dotyczy dzieci do 2rż.)

10. Czy w ciągu minionego roku dziecko otrzymało krew lub preparat krwi (np. osocze, krwinki   
    czerwone, płytki krwi) lub lek nazywany immunoglobuliną (gammaglobuliną)?

11. Czy dziecko aktualnie jest leczone lekiem przeciwwirusowym (z powodu opryszczki   
    zwykłej, ospy wietrznej lub półpaśca) lub otrzymywało go w ciągu minionych 24 godzin?

12. Czy dziecko choruje na astmę lub zapalenie oskrzeli/płuc ze „świszczącym oddechem”?   

13. Czy dziecko było kiedykolwiek leczone w szpitalu z powodu innej choroby niż wymienione wyżej?   

Czy aktualnie przyjmuje jakieś leki inne niż wyżej wymienione?

14. Czy dziewczynka/nastolatka jest w ciąży lub istnieje ryzyko, że będzie w ciąży w ciągu   
    najbliższego miesiąca? (dotyczy dziewcząt w okresie prokreacyjnym)

15. Czy dziecko otrzymało jakąkolwiek szczepionkę w ciągu ostatnich 4 tygodni?   

16. Czy dziecko lub pozostali domownicy mają objawy infekcji( gorączka, kaszel,duszność, biegunka,   

    infekcja dróg oddechowych o nieustalonej przyczynie)?

    KTÓRE MOGŁYBY WSKAZYWAC NA COVID-19

17. Czy dziecko lub ktoś z domowników przebywa na kwarantannie lub jest w izolacji domowej?   

18. Czy dziecko lub ktoś z domowników wrócił w ciągu ostatnich 14 dni z krajów o dużej i utrwalonej

    transmisji SARS-Cov-2?   

19. Czy dziecko lub ktoś z domowników miał kontakt z osobą zakażoną SARS-Cov -2 lub lub   

    chorą na Covid-19?

20. Czy w ciągu ostatnich 14 dni dziecko lub ktoś z domowników przebywał w szpitalu?   

    Oświadczam, że podane przeze mnie odpowiedzi są prawdziwe

………………………………………………………

(czytelny podpis opiekuna prawnego)

Formularz wypełniony przez:.…..…....…..…....…..……....……......…....…....data………………….....

czytelny podpis opiekuna prawnego

Formularz sprawdzony przez:...……......…..…..…......…......…....……..….........................

czytelny podpis i pieczęć lekarza kwalifikującego do szczepienia

Oświadczenie

Oświadczam, że jestem przedstawicielem ustawowym/opiekunem faktycznym* (w rozumieniu art.3 ust.1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta) małoletniego…………………..………………………………...……………(imię i nazwisko małoletniego).

Potwierdzam, że zgodnie z art. 17 ust.9 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. Nr 234, poz.1570, z późn.zm.) zostałem powiadomiony przez………………………………………………………..……(imię i nazwisko lekarza) o obowiązkowych i zalecanych szczepieniach ochronnych przeciwko………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………….……..(podać nazwy chorób) oraz przekazano mi wszelkie informacje dotyczące tego szczepienia, które zrozumiałem. Otrzymałem również zadowalające odpowiedzi na zadane przeze mnie pytania i zrozumiałem udzielone mi odpowiedzi.

Jednocześnie dobrowolnie wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na wykonanie szczepienia ochronnego przeciwko ww. chorobie/chorobom u mojego dziecka.

………………………………………………………..

Czytelny podpis przedstawiciela ustawowego/ opiekuna fatycznego *

*niepotrzebne skreślić