Imię i nazwisko dziecka: Data urodzenia: ...…....................

(dzień/miesiąc/rok)

NZOZ „MILLENIUM”

Kwestionariusz wywiadu przesiewowego przed szczepieniem dzieci i młodzieży

Dla rodziców/opiekunów dziecka: Odpowiedź na poniższe pytania pozwoli nam zdecydować, które szczepienia można wykonać u Państwa dziecka w dniu dzisiejszym. Odpowiedź „tak” na jakiekolwiek pytanie nie oznacza od razu, że dziecka nie należy szczepić. Konieczne będzie natomiast zadanie dodatkowych pytań. Jeżeli nie rozumieją Państwo pytania, proszę poprosić o wyjaśnienie pielęgniarkę lub lekarza.

Tak Nie Nie dotyczy

1. Czy dziecko jest dziś chore (nowe objawy, choroba przewlekła, stwierdzone wady wrodzone) ?   

2. Czy dziecko jest uczulone na leki, pokarmy, jakieś szczepionki lub lateks?   

3. Czy u dziecka wystąpiła kiedykolwiek ciężka lub inna niepokojąca reakcja po szczepieniu?   

4. Czy u niemowlęcia kiedykolwiek wystąpiło wgłobienie (zablokowanie, niedrożność) jelita?   

   (dotyczy dziec do 6 mż)

5. Czy u dziecka występują lub występowały problemy z krzepnięciem krwi (mała liczba   

   płytek krwi)?

6. Czy u dziecka, jego rodzeństwa lub rodzica występowały drgawki? Czy u dziecka   

   występowały lub występują zaburzenia ze strony mózgu lub inne objawy ze strony układu
   nerwowego (np. zaburzenia świadomości, utrata przytomności, niedowład lub paraliż, upośledzenie umysłowe)?

7. Czy u dziecka kiedykolwiek rozpoznano nowotwór złośliwy, białaczkę, AIDS (zakażenie HIV lub inne   

   choroby układu immunologicznego (odpornościowego)? Czy u rodziców lub rodzeństwa dziecka
   rozpoznano ciężki wrodzony niedobór odporności lub wystąpiły nagłe zgony z powodu ciężkich zakażeń?

8. Czy dziecko w ciągu minionych 3 miesięcy leczono prednizonem lub innym   

   kortykosteroidem (deksametazonem, kortyzonem, Encortolonem, Encortonem,
   hydrokortyzonem, Medrolem, Metypredem itp.), lekami przeciw nowotworom złośliwym,
   poddawano radioterapii (napromienianiu) lub leczono z powodu idiopatycznego
   (młodzieńczego) zapalenia stawów (lub innych chorób tkanki łącznej), nieswoistego
   zapalenia jelita (choroba Crohna) lub łuszczycy? Czy dziecko leczono przeszczepem?

9. Czy mama niemowlęcia otrzymywała w ciąży silne leki osłabiające odporność   

(takie jak: infliksymab, adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab,

anakinra, tocilizumab, rytuksymab)? Czy mama otrzymywała/ otrzymuje takie

leki w okresie karmienia niemowlęcia piersią? (dotyczy dzieci do 2rż.)

10. Czy w ciągu minionego roku dziecko otrzymało krew lub preparat krwi (np. osocze, krwinki   
    czerwone, płytki krwi) lub lek nazywany immunoglobuliną (gammaglobuliną)?

11. Czy dziecko aktualnie jest leczone lekiem przeciwwirusowym (z powodu opryszczki   
    zwykłej, ospy wietrznej lub półpaśca) lub otrzymywało go w ciągu minionych 24 godzin?

12. Czy dziecko choruje na astmę lub zapalenie oskrzeli/płuc ze „świszczącym oddechem”?   

13. Czy dziecko było kiedykolwiek leczone w szpitalu z powodu innej choroby niż wymienione wyżej?   

Czy aktualnie przyjmuje jakieś leki inne niż wyżej wymienione?

14. Czy dziewczynka/nastolatka jest w ciąży lub istnieje ryzyko, że będzie w ciąży w ciągu   
    najbliższego miesiąca? (dotyczy dziewcząt w okresie prokreacyjnym)

15. Czy dziecko otrzymało jakąkolwiek szczepionkę w ciągu ostatnich 4 tygodni?   

16. Czy dziecko lub pozostali domownicy mają objawy infekcji( gorączka, kaszel,duszność, biegunka,   

    infekcja dróg oddechowych o nieustalonej przyczynie)?

    KTÓRE MOGŁYBY WSKAZYWAC NA COVID-19

17. Czy dziecko lub ktoś z domowników przebywa na kwarantannie lub jest w izolacji domowej?   

18. Czy dziecko lub ktoś z domowników wrócił w ciągu ostatnich 14 dni z krajów o dużej i utrwalonej

    transmisji SARS-Cov-2?   

19. Czy dziecko lub ktoś z domowników miał kontakt z osobą zakażoną SARS-Cov -2 lub lub   

    chorą na Covid-19?

20. Czy w ciągu ostatnich 14 dni dziecko lub ktoś z domowników przebywał w szpitalu?   

    Oświadczam, że podane przeze mnie odpowiedzi są prawdziwe

………………………………………………………

(czytelny podpis opiekuna prawnego)

Formularz wypełniony przez:.…..…....…..…....…..……....……......…....…....data………………….....

czytelny podpis opiekuna prawnego

Formularz sprawdzony przez:...……......…..…..…......…......…....……..….........................

czytelny podpis i pieczęć lekarza kwalifikującego do szczepienia

Oświadczenie

Oświadczam, że jestem przedstawicielem ustawowym/opiekunem faktycznym* (w rozumieniu art.3 ust.1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta) małoletniego…………………..………………………………...……………(imię i nazwisko małoletniego).

Potwierdzam, że zgodnie z art. 17 ust.9 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. Nr 234, poz.1570, z późn.zm.) zostałem powiadomiony przez………………………………………………………..……(imię i nazwisko lekarza) o obowiązkowych i zalecanych szczepieniach ochronnych przeciwko………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………….……..(podać nazwy chorób) oraz przekazano mi wszelkie informacje dotyczące tego szczepienia, które zrozumiałem. Otrzymałem również zadowalające odpowiedzi na zadane przeze mnie pytania i zrozumiałem udzielone mi odpowiedzi.

Jednocześnie dobrowolnie wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na wykonanie szczepienia ochronnego przeciwko ww. chorobie/chorobom u mojego dziecka.

………………………………………………………..

Czytelny podpis przedstawiciela ustawowego/ opiekuna fatycznego *

*niepotrzebne skreślić

ZALECENIA DO IZOLACJI DOMOWEJ
O stanie zdrowia Twojego lub/i dziecka informuj lekarza, który zlecił izolację domową. W sytuacji
pogorszenia stanu zdrowia natychmiast wzywaj karetkę pogotowia informując o rozpoznaniu COVID i jedź
do szpitala.
Przebywaj (całą dobę) w jednym pokoju, w którym nie mieszkają/ nie przebywają inni domownicy.
Otwieraj okno, wietrz pokój. Jeśli musisz opuścić ten pokój – usta i nos osłoń maseczką (chirurgiczna lub
samodzielnie sporządzona z gazy i tasiemek). Inni domownicy nie powinni przebywać w odległości
mniejszej niż 1m. Nie wynoś rzeczy z pokoju, z którego korzystasz. Jeśli masz do wyrzucenia śmiecie to
zapakuj je w plastikowy worek (poproś o zawieszenia pustego worka na klamce) i wystaw za drzwi, zostaw,
inny pomagający domownik wyrzuci zgodnie z niżej zamieszczoną instrukcją.
Nie wchodź do innych pomieszczeń jeśli ktoś w nich przebywa.
Jeśli nie mieszkasz sam - nie korzystaj z wentylatorów, klimatyzacji.
Jeżeli nie możesz mieć oddzielnej dla siebie łazienki/toalety to staraj się ją używać jako ostatni z
domowników i myj po sobie pomieszczenie, dezynfekuj WC, myj dokładnie ręce. Używaj wyłącznie
własnych ręczników, powieś je w innym miejscu niż ręczniki pozostałych domowników.
Nie używaj wspólnych z innymi domownikami naczyń.
Korzystaj tylko z wydzielonych dla siebie oddzielnych sztućców, talerzy, kubków, szklanek.
Naczynia myj w zmywarce (minimum 60⁰C) lub ręcznie środkiem myjącym do tłustych naczyń i płucz
gorącą wodą (można je na koniec sparzyć). Po każdym zmywaniu myj ręce wodą z mydłem.
Jak sprzątać mieszkanie, w którym izolowany jest jeden (dwoje chorych) a reszta jest zdrowa, - dezynfekcji
(chusteczkami, sprayem) wymagają:
klamki do drzwi, blaty stołowe, armatura łazienkowa, toalety i uchwyty toaletowe.
A także : telefony, klawiatury, tablety, stoliki nocne. Po dezynfekcji nie wycieraj zdezynfekowanych
powierzchni. Najlepiej rób to w gumowych rękawiczkach.
Pranie ubrań, pościeli używanej przez osobę zakażoną – „wsad do pralki” powinno się pakować w
rozpuszczalny worek (jeśli osiągalny, powinny być dostępne przez internet) i prać w temperaturze
najwyższej dopuszczalnej dla pranych tkanin, używaj ubrań które można prać w temperaturze 60⁰C.
Jeśli taki worek nie jest dostępny to chory powinien pakować brudne rzeczy do worka materiałowego,
pranego razem z załadowanym praniem. Worek warto powiesić na klamce pokoju w którym przebywa
zakażony domownik. Po załadunku dezynfekuj z zewnątrz pralkę i jej okolicę, umyj i zdezynfekuj ręce.
Nie wysyłaj prania do pralni.
Wyrzucanie śmieci – zalecenia dla osoby wyrzucającej śmiecie z twojego domu/ mieszkania - załóż
gumowe rękawiczki, zapakuj śmieci w worek, po zamknięciu pierwszego worka zdejmij rękawiczki ,
zapakuj w drugi worek, wyrzuć. Umyj i zdezynfekuj ręce.
Osoby z kontaktu domowego z chorym mają najwyższe ryzyko zakażenia, nie każdy choruje
pełnoobjawowo. WSZYSCY DOMOWNICY PODLEGAJĄ KWARANTANNIE PRZEZ 14 DNI OD
OSTATNIEGO KONTAKTU Z OSOBĄ Z POTWIERDZONYM ZAKAŻENIEM = Nie mogą opuszczać
domu, robić zakupów. Poruszają się w obrębie pomieszczeń, w których nie jest izolowany chory lub
własnym przydomowym ogrodzie bez kontaktu z chorym ani sąsiadami.
Należy poprosić telefonicznie/ mailowo o pomoc, osoba dostarczająca potrzebne produkty ma zostawiać je
pod drzwiami Twojego domu/mieszkania i zawiadamiać w ustalony sposób, tak by nie kontaktować się
bezpośrednio.